La cardiomiopatia a fenotipo ipertrofico (HCM - hypertrophic cardiomyopathy) felina una malattia del miocardio (muscolo cardiaco), caratterizzata da un aumento concentrico dello spessore parietale, in assenza di altre cause cardiache o sistemiche di ispessimento.
La cardiomiopatia a fenotipo ipertrofico (HCM - hypertrophic cardiomyopathy) felina una malattia del miocardio (muscolo cardiaco), caratterizzata da un aumento concentrico dello spessore parietale, in assenza di altre cause cardiache o sistemiche di ispessimento.
La cardiomiopatia ipertrofica è la cardiomiopatia più comune nel gatto, colpisce infatti circa il 15% della popolazione dei gatti domestici, principalmente in forma subclinica. e Viene classificata come primaria e secondaria. La forma secondaria è concomitante ad altre malattie predisponenti e/o causative (quali ad esempio l’ipertensione arteriosa sistemica, l’ipertiroidismo, l’acromegalia, la stenosi aortica, e la disidratazione). La forma primaria colpisce principalmente alcune razze feline quali Maine Coon, Ragdoll, Persiano, British shortair, Sphynx e Himalayano. Anche gatti di altre razze, compresi i comuni europei, ne possono però essere affetti.
Nell’uomo può essere una malattia familiare su base genetica (per la quale sono state identificate circa di 1500 mutazioni). Nel gatto invece, nella maggior parte dei casi, ha purtroppo un’eziologia non ancora del tutto chiarita. Infatti, solamente in alcune razze, Maine Coon e Ragdoll in particolare, è stata identificata una anomalia genetica responsabile della mutazione di un gene codificante per una proteina implicata nella formazione del sarcomero, l’elemento contrattile del muscolo cardiaco. Le mutazioni sono differenti e specifiche per razza (MYBPC3- A31P nel Maine Coon e MYBPC3- R820W nel Ragdoll); è per questo motivo che i test genetici sono differenti e non possono essere applicati a soggetti appartenenti ad altre razze. Recentemente è stata studiata, ma non ancora confermata come esame di screening, una mutazione specifica anche nella razza Sphynx (chiamata ALMS1). Tra i suoi vari progetti, l’Osservatorio Veterinario Italiano Cardiopatie sta lavorando proprio su questo interessante argomento, per capire se è possibile utilizzarla nei protocolli di monitoraggio cardiologico di razza.
Inoltre, nel 2013, l’Osservatorio Veterinario Italiano Cardiopatie ha confermato con i suoi studi che la mutazione A74T è un polimorfismo multi-razza e non una mutazione associata ad un rischio di malattia nei Maine Coon.
La trasmissione genetica dell’HCM è di tipo autosomico dominante, a penetranza incompleta e variabilità fenotipica (espressività variabile). Ciò significa che l’alterazione di una sola delle due copie del gene trasmesse dai genitori è sufficiente per definire il gatto geneticamente affetto da HCM; questo non è però sufficiente a confermare o predire l’evoluzione della malattia stessa. L’HCM può infatti manifestarsi in forma estremamente variabile, sia per quanto riguarda l’età di insorgenza che per il grado di severità.
La manifestazione clinica dell’HCM si manifesta in genere in un’età compresa tra i 4 e gli 8 anni; nei Ragdoll e negli Sphynx la malattia sembra insorgere più precocemente. È inoltre riportato che i maschi sono maggiormente a rischio. I gatti di razza Maine Coon non nascono con un fenotipo ipertrofico, ma lo possono sviluppare già a 6 mesi di età, anche se nella maggior parte dei casi diventa evidente tra i 2 e 3 anni. In alcuni Maine Coon è segnalata una manifestazione fenotipica tardiva a 6-7 anni. La storia naturale della malattia nei gatti non di razza è scarsamente documentata. Ciò che è chiaro però, è che questa subdola patologia può decorrere in forma completamente asintomatica, senza che il gatto manifesti alcun sintomo, fino alla comparsa improvvisa di insufficienza cardiaca congestizia o tromboembolismo arterioso. Alla visita clinica può essere riscontrato solo un soffio cardiaco (ovvero un rumore cardiaco che si va a sovrapporre ai normali toni cardiaci) od un ritmo di galoppo (quindi un’anomalia del ritmo cardiaco), ma la sola auscultazione non può essere considerata un test di screening in quanto è stato dimostrato che circa il 50% dei pazienti affetti da HCM può non presentare alcuna anomalia auscultatoria.
Dal punto di vista fisiopatologico, gli aumentati spessori della muscolatura cardiaca (che possono essere in ogni porzione del ventricolo sinistro, a livello di setto interventricolare, parete libera del ventricolo sinistro o dei muscoli papillari, fino a coinvolgere anche il ventricolo destro, sebbene più raramente) causano una riduzione, più o meno marcata, del lume ventricolare. L’ipertrofia miocardica si può manifestare con diversi quadri:
- Diffusa simmetricamente a tutta la parete ventricolare;
- Asimmetrica, con localizzazione prevalentemente a carico della parete posteriore del ventricolo sinistro, oppure a livello dei muscoli papillari o del setto interventricolare;
- Segmentaria, cioè confinata a singoli segmenti di miocardio ventricolare. In questo quadro si possono ascrivere anche le forme (piuttosto rare) caratterizzate dalla presenza/espressione eccessiva di bande muscolo tendinee anomale (chiamate bande moderatrici) site a livello medio ventricolare tra la parete libera del ventricolo sinistro e il setto interventricolare.
Le alterazioni strutturali che si verificano nel corso della malattia provocano una aumentata rigidità del muscolo cardiaco, che si ripercuote maggiormente sulla fase diastolica del ciclo cardiaco, quella fase cioè in cui il ventricolo si dilata e si riempie passivamente di sangue proveniente dall’atrio sinistro. Perciò, in soggetti affetti da HCM i ventricoli, essendo meno elastici, risultano meno complianti durante la fase diastolica nell’accogliere il sangue proveniente dagli atri e questo fenomeno è alla base dell’aumento delle pressioni, prima ventricolari e successivamente atriali. L’ingrandimento atriale sinistro, che a volte si riscontra in corso di HCM, è proprio la conseguenza di questa alterazione. Inoltre, alcuni casi di HCM presentano un’ostruzione dinamica del tratto di efflusso ventricolare sinistro, determinata da un movimento anomalo del lembo settale della valvola mitrale (il cosiddetto SAM, systolic anterior motion). Il quadro descritto viene inoltre aggravato dal fatto che il circolo coronarico si rivela inadeguato nel sopperire le necessità di un muscolo ipertrofico, con conseguenti fenomeni ischemici e fibrosi miocardica. Le complicanze della cardiomiopatia ipertrofica sono rappresentate dalla comparsa di insufficienza cardiaca congestizia (ICC) e dal tromboembolismo arterioso. Tali complicanze rappresentano le cause più frequenti di exitus nei soggetti affetti.
Recentemente sono state pubblicate le linee guida ACVIM per la diagnosi, la classificazione e la gestione clinica e terapeutica delle cardiomiopatie feline.
L’esame gold standard per la diagnosi di HCM è l’esame ecocardiografico, eseguito secondo le linee guida internazionali. Attraverso tale metodica infatti è possibile escludere altre eventuali condizioni patologiche (quali ad esempio una stenosi aortica), ed è possibile effettuare misurazioni degli spessori miocardici in diverse porzioni della parete ventricolare sinistra e del setto interventricolare. Le misurazioni vengono effettuate in particolari fasi del ciclo cardiaco ed in diverse scansioni. L’osservazione attenta di ogni segmento ventricolare consente di svelare eventuali ipertrofie segmentarie e l’ipertrofia è confermata solamente quando sono presenti spessori superiori ai 6 mm in telediastole. I valori compresi tra 5,5 e 6 mm sono considerati dubbi ed in questo caso i soggetti vengono controllati in maniera seriale per verificarne l’andamento. Particolare attenzione deve essere posta in soggetti che presentano corde tendinee anomale, molto frequenti nella specie felina, che possono causare una sovrastima delle misure parietali. La presenza di corde tendinee anomale non è stata dimostrata essere correlata alla presenza di HCM, ulteriori studi anatomopatologici sono necessari per indagare ulteriormente questo aspetto. L’esame ecocardiografico bi e monodimensionale viene infine completato dallo studio Doppler, che permette al cardiologo di valutare l’emodinamica cardiaca, e quindi accertare la presenza o meno di alterazioni dei flussi sanguigni secondarie all’ipertrofia stessa.
In fase avanzata della malattia, l’ipertrofia concentrica può diventare inappropriata e trasformarsi in una ipertrofia eccentrica in cui si registra un aumento dei volumi atrio-ventricolari sinistri. Questo fenotipo restrittivo end stage, in cui si osserva nella maggior parte dei casi uno spessore parietale del ventricolo sinistro nella norma con dilatazione atriale, non è sempre facile da distinguere da una cardiomiopatia restrittiva primaria (caratterizzata principalmente da dilatazione biatriale in soggetti tendenzialmente di giovane età), soprattutto se il paziente non è mai stato sottoposto a screening ecocardiografico.
Lo studio radiografico del torace, esame complementare all’esame ecocardiografico, è volto a studiare il parenchima e la vascolarizzazione polmonare. Con tale tecnica è possibile svelare quadri di congestione vascolare ed ICC. Nelle forme lievi-moderate di HCM, in assenza di ingrandimenti atriali, è possibile avere quadri radiografici toracici completamente normali.
La terapia nei gatti affetti da HCM subclinica è controversa, perché sono poche le evidenze scientifiche a tal proposito. Nei soggetti con severa ostruzione dinamica del tratto di efflusso sinistro viene considerata la terapia con atenololo, un beta bloccante la cui somministrazione non è dimostrata essere correlata ad un aumento del tasso di sopravvivenza in studi condotti su un follow up di 5 anni. L’Osservatorio Veterinario Italiano Cardiopatie ha inoltre contribuito allo studio della ranolazina, considerato un modulatore metabolico, che agisce accorciando i potenziali d’azione e riducendo il tempo di transito del calcio ed è stato proposto e studiato come candidato per il trattamento dei gatti con HCM sintomatica. Come riportato dalle linee guida, quando sono presenti fattori di rischio di tromboembolismo arterioso (in primis un aumento di dimensioni di atrio e/o auricola sinistri) è invece assolutamente raccomandata la terapia antitrombotica con antiaggreganti piastrinici quali il clopidogrel. Diverse sono le indicazioni terapeutiche per i soggetti con scompenso cardiaco acuto con edema polmonare e/o versamento pleurico, per i quali viene impostata una terapia diuretica (furosemide) in boli od infusione continua, inodilatatori (pimobendan) e terapia di supporto e altri tipi di antiaggreganti.
La prognosi della cardiomiopatia ipertrofica può essere estremamente variabile in funzione della fase in cui viene diagnosticata, della severità del quadro fenotipico e clinico. Nel paziente asintomatico, in cui l’HCM viene evidenziata durante un programma di screening, la prognosi a lungo termine può essere estremamente favorevole. L’assenza di sintomi e dimensioni atriali sinistre nella norma al momento della diagnosi rappresentano dei fattori prognostici positivi. Sfavorevole è invece la prognosi a medio-lungo termine per i soggetti che hanno già manifestato uno scompenso cardiaco o che presentano ingrandimento atriale sinistro.
Per lo screening di tale patologia si consiglia, nei soggetti appartenenti alla razza Maine Coon e Ragdoll, di eseguire un esame ecocardiografico al raggiungimento della maturità del soggetto, oppure nell’anno in cui si intende accoppiare il soggetto in caso di riproduttori od in fase pre-anestesiologica se deve essere sottoposto a procedura chirurgiche. In soggetti non riproduttori si consiglia di eseguire esami di screening tra i 2 e 4 anni, tra 4 e 6 anni e uno dopo gli 8 anni di età. Contestualmente si consiglia l’esecuzione sui medesimi soggetti del test genetico. Qualora l’esito dell’esame risulti negativo, quindi il gatto risulta geneticamente non affetto da HCM (del gene specifico conosciuto), si consiglia di ripetere l’esame ecocardiografico con cadenza annuale, e comunque sempre prima di ogni accoppiamento. Se il test genetico ha evidenziato una positività con omozigosi il soggetto va escluso dalla riproduzione, anche in presenza di esame ecocardiografico normale, in quanto geneticamente portatore della mutazione responsabile di HCM. In presenza di un test genetico con esito positivo in eterozigosi (presenza della mutazione in un solo allele) se ne consiglia l’accoppiamento solo con soggetti negativi.
L’Osservatorio Veterinario Italiano Cardiopatie sconsiglia inoltre di riprodurre soggetti che presentano espressioni eccessive di corde tendinee e/o bande moderatrici anomale od eventualmente accoppiarli con soggetti esenti da questo particolare fenotipo.
Per i gatti appartenenti alle razze maggiormente predisposte allo sviluppo di HCM, per le quali tuttavia ad oggi non è ancora disponibile un test genetico, si consiglia di eseguire l’esame ecocardiografico con le medesime modalità descritte per Maine Coon e Ragdoll.
Concludiamo ricordando che lo scopo dell’Osservatorio Veterinario Italiano Cardiopatie è quello di fornire linee guida per la diagnosi ed il controllo epidemiologico delle principali cardiopatie dei piccoli animali, anche attraverso la raccolta di dati e materiale biologico per studi genetici volti ad indagare, in particolare nelle razze predisposte, l’ereditarietà, le cause genetiche e le ragioni predisponenti delle cardiopatie congenite o acquisite del cane e del gatto. Infine, è bene sottolineare come il lavoro dell’Osservatorio Veterinario Italiano Cardiopatie non sia confinato solo a livello nazionale, ma si avvale di collaborazioni scientifiche internazionali.
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and so reduces SAM and dLVoTo.208 it also has the ability to improve diastolic function
[11] TESI DOTTORATO DI RICERCA XIX CICLO 2012-2013 UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA
Osservatorio Veterinario HCM felin: aspetti epidemiologici,clinici,genetici e terapeutici dalla sua costituzione ad oggi . Modello per lo studio e il controllo delle altre malattie ereditarie negli animali domestici e d’ affezione
